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发布时间：2025-07-04 14:52:00
在交通事故理赔纠纷中，非医保用药是否赔偿的争议长期存在。被保险人的医疗费是法定赔偿的项目，但部分保险公司会以医疗费中存在“非医保”用药进行抗辩，不予赔付。那么，非医保用药费用到底该不该“免赔”？发生在上海、山东颇具代表性的两个案例，揭示了保险合同履行中的核心问题，为公众厘清保险消费中的权利义务提供了重要参考。
近日，上海市虹口区人民法院审结一起雇主责任险纠纷案。外卖骑手刘某送餐途中与吕某驾驶的电动自行车相撞，致吕某受伤且车辆受损，交警认定刘某负全责。刘某所属的公司此前为其投保了雇主责任险附加第三者责任险，保单特别约定中明确“保险承担相关医疗费用，但事故发生地的社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和自费药品费用以及医保统筹基金、附加支付，均为保险责任除外。”保险公司因此辩称，对于吕某的医疗费赔付，应当扣除非医保用药费用。但法院审理认为，保险公司未能明确非医保部分的具体金额，亦未能就相关费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准的情况加以举证，最终判决保险公司全额赔付20余万元。
无独有偶，在山东曲阜市人民法院审理的一起机动车交通事故责任纠纷中，受害人徐某因交通事故产生3.4万元医疗费，其中3800元为非医保用药，保险公司主张扣除该部分费用。法院审理认为，医疗用药是医院根据病情作出的专业选择，投保人无法预见或控制用药范围，而保险公司提供的“非医保不赔”格式条款属于单方拟定的免责内容，因未以显著方式提示且未履行说明义务，最终判决保险公司全额赔偿。
从保险公司的经营逻辑看，将非医保费用排除在常规赔付外，本质是基于风险控制与成本管理的考量，制定此类条款以限定自身的保障责任范围。一方面，若将医保目录外的药品、诊疗项目纳入赔付，可能导致保险产品费率大幅上升。另一方面，医保体系已经为居民提供了基本的医疗保障，保险公司基于医保目录进行赔付，符合风险合理分担的保险原理。但对投保人而言，非医保费用不赔可能带来现实困扰。实际医疗中，医生为追求更佳疗效，可能使用非医保目录内的药品或治疗手段，尤其在重大疾病治疗中，这部分费用可能成为沉重负担。当高额非医保费用无法通过保险覆盖时，投保人会感到保障不充分。
如何减少“非医保不赔”纠纷的发生？投保人应在投保前阅读条款，重点关注医疗费用相关的责任条款及非医保用药的赔付限制。例如，需明确条款中“非医保不赔”是否属于免责条款。就医时主动沟通费用，与医生明确治疗方案中的医保与非医保项目，在保证疗效的前提下优先选择医保范围内项目。若必须使用非医保项目，提前评估经济负担能力，避免因费用问题陷入困境。被保险人应注重留存医生处方、药品说明书、费用清单、支付凭证等医疗相关证据，为后续理赔提供依据。
保险公司需要注意的是，司法判决对“非医保不赔”条款的审查遵循明确规则。一是需审查医疗费用是否超出医保同类标准，若未超出，保险公司仍需赔付。二是保险公司需举证证明医保目录内存在可替代药品且费用合理，否则需承担赔付责任。如上海案例中，保险公司因未能明确非医保用药金额及替代方案，最终被判全额赔付。此外，保险公司对免除自身责任的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。
法官特别强调，国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，以避免或者减轻劳动者因患病、治疗等带来的经济风险。医疗用药系医院的行为，治疗过程中无论是侵权人还是被侵权人，对于医疗机构针对病情采取的治疗方式和用药范围均无法预见和控制，医保范围内用药的限制条款，明显降低了保险人的风险、限制了被保险人的权利，若保险公司拒赔，明显有失公允，因此不应扣除非医保用药的费用。
来源：金融时报 记者：戴梦希 编辑：杨致远 邮箱：fnweb@126.com
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